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Beatmungspflegeportal - 27.05.2013

Qualität in der häuslichen Beatmungs- und Intensivpflege: Instrumente zur Sicherung der Pflegequalität in der häuslichen Intensiv- und Beatmungspflege

Wir wählen täglich Güter und Produkte aus der Industrie nach Qualitätskriterien aus, lehnen Waren mit geringer Qualität im täglichen Gebrauch ab. Qualität kann hier anhand von festen Kriterien gemessen und verglichen werden. Doch was erwarten wir im Bereich Dienstleistungen, zu dem die Pflege zu zählen ist? Auch hier wünschen wir uns eine hohe Qualität, orientiert allerdings an subjektiven und trotzdem messbaren und vergleichbaren Faktoren. An dieser Stelle möchten wir in dieser und den folgenden Ausgaben Qualität in der Pflege besprechen und Instrumente der Sicherung der Pflegequalität vorstellen.

Es gab und gibt viele Ansätze, den Begriff Qualität in der Pflege zu definieren. Als Be gründer der Qualitätssicherung in der Gesundheitsversorgung gilt der Amerikaner Avedis Donabedian, der unter Qualität „das Ausmaß der aktuellen Versorgung, in Übereinstimmung mit vorgegebenen Kriterien“1 verstand. Bezogen auf die Pflege ist Qualität zu sehen als Grad an Übereinstimmung zwischen den individuell festgesetzten Zielen und der wirklich geleisteten Versorgung, wobei das subjektive Empfinden berücksichtigt werden muss. Ende der 1960er Jahre erfolgte die Einteilung des Qualitätsbegriffes in drei Bereiche:

• Strukturmerkmale (vorhandene Rahmenbedingungen, Ausstattung, Geräte und Hilfsmittel, finanzielle Ressourcen, personelle Ausstattung)

• Prozessmerkmale (wie die Pflege erbracht wird)

• Ergebnismerkmale (jeweils klare Kriterien erforderlich, Zufriedenheitsgrad, Veränderungen am Gesundheitszustand, Outcome-Forschung).

Das angestrebte Ziel, Menschenwürde und ein hohes Maß an Lebensqualität zu erhalten, steht stets im Vordergrund jedes pflegerischen Handelns. Die Einführung von Qualitätssystemen erleben die Pflegekräfte sehr unterschiedlich, in der Regel zu nächst als Mehrbelastung, vorrangig im Bereich der Dokumentation. Im Verlaufe gut eingeführter Qualitätssysteme wird je doch allen Beteiligten sehr schnell bewusst, wo die Vorteile dabei entstehen. Optimierung und Standardisierung der für alle Bereiche zutreffenden Abläufe und Prozesse in der Pflege bedingen stets auch die Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse und Wünsche der Kunden. Bei Menschen mit Handicap, wie hier die körperliche Einschränkung durch die Beatmung an sich sowie durch die sich daraus ergebenden Einschränkungen (ständige Anwesenheit einer Pflegeperson, Einschränkung der Mobilität durch Bindung an Medizintechnik, Begleittherapien usw.), erlangt der Bezug zu Individualität und Mitbestimmung am Behandlungsablauf eine zentrale Rolle trotz Standardisierung. Neben den dargestellten Vorteilen ergeben sich aus der Implementierung von Qualitätssystemen auch weitere Möglichkeiten für ein Unternehmen wie einem Pflegedienst: Erlangen von Zertifikaten und einen hohen Erfüllungsgrad gesetzlicher Verpflichtungen.

Überprüfung der Einhaltung und Umsetzung von Qualitätskriterien

Seit 2011 werden alle Pflegeeinrichtungen jährlich durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) nach §114 SGB XI überprüft. Die Ergebnisse werden im Internet für den Verbraucher dargestellt. Dies unterstützt nicht nur den Qualitätswettbewerb zwischen Pflegeeinrichtungen, sondern gibt den Kunden Gelegenheit, Leistungen zu vergleichen und den Anbieter frei zu wählen. Die Prüfkriterien sind an Erkenntnissen ins besondere der Pflegewissenschaft, der Medizin und der aktuellen Rechtsprechung ausgerichtet und geben die Inhalte der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Einrichtung wieder.

Instrumente der Qualitätssicherung

Interne, externe sowie zentrale und dezentrale Instrumente der Qualitätssicherung sind von Bedeutung. Größte Einflussnahme bei der inhaltlichen Gestaltung hat jeder Pflegedienst und jeder einzelne Mitarbeiter im Rahmen der Maßnahmen der internen Qualitätssicherung. Mögliche Standards zur Qualitätssicherung können sein:

Das Pflegekonzept beinhaltet unter anderem: Pflegeleitbild, Pflegeprozess, Pflegesystem, Pflegemodell, Pflegedokumentationssystem, Maßnahmen und Regelungen zur Qualitätssicherung, Kooperationen

Pflegestandards: zur Behandlungspflege, Beatmungspflege, Expertenstandards, Notfallstandards

Dienstanweisungen zu: Dienst- und Urlaubsplanung, Umgang mit Dienstwagen, Arbeits- und Gesundheitsschutz, Hygienerichtlinien

Regelungen zur Mitarbeiterstruktur:

Qualifikation der Mitarbeiter, Einarbeitungskonzept, Konzept zur Fort und Weiterbildung der Mitarbeiter, Geräteeinweisungen nach MPG, kollegiale Mitarbeitervisiten, Anleitungen durch Praxisanleiter, Hospitationen

Regelung der Kommunikationsstruktur: Dienst- und Fallbesprechungen, Dienstübergaben, Informationsweitergabe zwischen den beteiligten Berufsgruppen

Organisationsstruktur: Organigramm mit zugeordneten Verantwortungsbereichen und Kompetenzen, differenzierte Stellenbeschreibungen, Einrichten von Stabsstellen (z.B. Qualitätsmanagement, Personalentwicklung)

Kundenzufriedenheit: Pflegevisiten, Kundenbefragungen, Hausbesuche, Beschwerdemanagement

Mitarbeiterstruktur: Qualifikation der Mitarbeiter, Personalbedarfsplanung, Fort- und Weiterbildung intern und extern. Einarbeitungskonzept, strukturierte Praxisanleitung

Standards zur Optimierung der Mitarbeiterstrukur und Qualifikation der Mitarbeiter

Die durch Pflegedienste ausgeführte häusliche Beatmungspflege erfolgt ausschließlich in der 1:1-Betreuung. Das bedeutet, die Pflegekraft vor Ort ist alleinverantwortlich tätig und führt, basierend auf der ärztlichen Verordnung, alle Grund- und behandlungspflegerischen Maßnahmen durch. Auch das Eintreten von Zustandsveränderungen oder Notfällen jeder Art muss von ihr beherrscht werden. Das Hinzuziehen von Ärzten oder Therapeuten kann nicht, wie im stationären Bereich, zeitnah erfolgen. Der Anspruch an die Pflegekräfte stellt also neben den hohen sozialen Kompetenzansprüchen enorme Anforderungen an die fachliche Qualifikation.

Standard zur Auswahl neuer Mitarbeiter:

Es werden ausschließlich 3-jährig examinierte Pflegekräfte (Alten-, Kranken- und Kinderkrankenpflege) zur Versorgung von tracheotomierten und/oder beatmeten Kunden im häuslichen Umfeld eingesetzt. Die Personalauswahl und das Einstellungsverfahren erfolgen anhand festgelegter Abläufe und Kriterien. Diese beinhalten sowohl das Feststellen sozialer Kompetenzen, theoretischer Fachkenntnisse als auch die Einarbeitung in der Praxis.

Mitarbeiterakquise:

Stellenanzeigen in regionalen Medien wohnortnah des Kunden, Stellenbörsen im Internet und Beatmungspflegeportal, inhaltliche Darstellung des Versorgungsbedarfes und Besonderheiten, Aufgabenprofil, Anforderungsprofil

Auswahlverfahren:

Vorstellungsgespräch mit PDL: Ermittlung der sozialen Kompetenz, Wissensermittlung theoretischer und praktischer Kenntnisse, Feststellen der Teamfähigkeit

Vorstellung beim zukünftigen Kunden und Mentor: Kennenlernen, Akzeptanz durch Team und Kunde, Ermittlung des spezifischen Wissensbedarfes kundenbezogen

Einstellungsgespräch mit PDL und Mentor: Festlegung des konkreten Einarbeitungsplanes, Planung der Hospitationen extern und intern, Planung der weiteren Termine (Zwischen- und Abschlussgespräch der Einarbeitungsphase)

Einarbeitung: Anleitung und Begleitung durch Praxisanleiter/Mentor, Durchführung aller in einer Checkliste festgelegten Kriterien, Durchführung der standardisierten beatmungsbezogenen Schulungen und Einweisungen, Durchführung der geplanten Gesprächstermine, Notfallschulungen

Teamintegration: Maßnahmen der Teambildung, Teilnahme an Dienstbesprechungen und Veranstaltungen des Pflegedienstes

Im gesamten Prozess der Einarbeitung und Eingliederung ist die stetige Rückmeldung zwischen neuem Mitarbeiter, Mentor, Kunden und Leitungskraft notwendig. Erst wenn alle Beteiligten dem neuen Mitarbeiter Sicherheit in der Ausübung der pflegerischen Tätigkeiten bestätigen, kann der Einsatz in der 1:1-Versorgung eigenverantwortlich erfolgen. Als Nachweis und Handlungsrichtlinie dienen in allen Phasen der Einarbeitung und Eingliederung Verfahrensanweisungen, Dienstanweisungen, Checklisten und Belehrungsnachweise sowie alle gültigen Pflegestandards des Pflegedienstes.

Standards zur Qualifikation/Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter

Allen Mitarbeitern werden Schulungen zu Themen der Beatmungspflege angeboten: praktische Anleitung zum Umgang mit Beatmungsgeräten, Beatmungsformen, Sekretmanagement, Trachealkanülenmanagement, Notfall- und Risikomanagement. Diese Schulungen sind verpflichtend für jeden Mitarbeiter innerhalb eines festgelegten Zeitraumes, möglichst innerhalb der ersten sechs Monate, zu absolvieren. Mitarbeiter, die zuvor noch nie in der Intensiv- oder Beatmungspflege tätig waren, sollen im Rahmen einer strukturierten Hospitation in einer stationären Intensiveinrichtung, möglichst einem kooperierenden Weaningzentrum, grundlegendes Fachwissen erlangen. Ein Konzept inklusive Checkliste findet auch in dieser Form der Einarbeitung Anwendung. Selbstverpflichtung und Eigenverantwortung des Einzelnen, stets das eigene Wissenspotential zu erweitern, wird durch den Pflegedienst gefordert und gefördert. Die Bedarfsermittlung erfolgt dabei aus verschiedenen Quellen: gesetzliche Anforderungen, Gerichtsentscheidungen, Urteile, neue wissenschaftliche Erkenntnisse (zum Beispiel aus den Expertenstandards). Die persönlichen Bedarfe der Mitarbeiter werden ermittelt aus Mitarbeitergesprächen wie Zielvereinbarungen, Krankenrückkehrgesprächen, Pflegevisiten, kollegialen Mitarbeitervisiten, Kunden- und Mitarbeiterbefragungen oder geplanten Anleitungen durch ausgebildete Praxisanleiter. Aber auch neue Behandlungsfelder im Pflegedienst, Einsatz neuer Medizintechnik und Hilfsmittel oder aufgezeigte Mängel in internen und externen Audits bieten Grundlagen zu den Themen der Schulungsmaßnahmen. Dementsprechend vielfältig ist das inhaltliche Angebot der sowohl internen als auch externen Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen. Medizinisch fachliche Themen werden ergänzt durch rechtliche Themen, Schulungsangebote zur Förderung der sozialen Kompetenz, Hygiene und Arbeitsschutz, Datenschutz sowie zur Schweigepflicht. Bei allen Themen werden die theoretischen Grundlagen vermittelt und durch praktische Übungen gefestigt.

Angebote externer Qualifizierungsmaßnahmen orientieren sich neben dem Bedarf der Mitarbeiter am Bedarf des Unternehmens: Ausbildung zum Praxisanleiter, Fachexperte für Palliativpflege, Wundexperte usw. Leitungskräfte, die als Wissensmultiplikator für Mitarbeiterteams eingesetzt werden, erhalten die Ausbildung zu Pflegeexperten für außerklinische Beatmungspflege (200 Stunden Kurs, akkreditiert nach Leitlinie der DIGAB).

Ramona Förster