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Beatmungspflegeportal - 27.10.2011

Hygienische Anforderungen bei unterschiedlichen Harnableitungsverfahren

Bei einer Vielzahl von Erkrankungen kommt es zu unterschiedlichen Störungen der Speicher- und Entleerungsfunktion der Harnblase. Der Katheterismus in unterschiedlichen Techniken stellt hierbei ein weit verbreitetes und notwendiges Verfahren dar. Ob als therapeutische Option zur Behandlung der neurogenen Blasenfunktionsstörung oder im Rahmen verschiedener Monitoringprozesse, eine der größten Herausforderungen ist die Vermeidung von Harnwegsinfektionen.

Erlitten früher 50% der Dauerkatheterisierten nach 24 Stunden und 100% nach 36 Stunden eine Infektion, hat sich die Infektionsrate heute deutlich verbessert. Dieser positive Trend darf jedoch kein Ruhekissen sein, bedenkt man, dass ca. 3,5% aller stationär behandelten Patienten in Deutschland eine nosokomiale Infektion erleiden. Harnwegsinfektionen nehmen hierbei eine Spitzenposition ein.

Infektionsursachen

Grundsätzlich sind für die Entstehung von Harnwegsinfektionen fünf Bereiche zu betrachten.

Personal

Sicherheit beim Umgang mit Harnableitungsverfahren setzt qualifiziertes Fachpersonal voraus. Neben dem Kennen der aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften, die eindeutig darauf hinweisen, welches Harnableitungsverfahren für welchen Patienten anzuwenden ist, geht es auch um die sichere Beherrschung der Katheterisierungstechnik. Unabhängig von der gewählten Harnableitungsform können Keime bereits während des Katheterisierungsvorgangs eingeschleppt werden. Die häufigste Ursache ist eine unsterile Arbeitstechnik, bei der das Arbeitsmaterial mit Umgebungskeimen kontaminiert wird.

Eine weitere mögliche Ursache ist die Vernachlässigung der Desinfektion des Meatus in Vorbereitung der Katheterisierung. Beratungskompetenz ist ein weiterer Faktor. Es ist unumgänglich den Patienten frühzeitig in die Pflege und Nutzung seines Ableitungssystems einzuweisen, da schon kleinste hygienische Defizite genügen, einen Harnwegsinfekt zu produzieren.

Patient

Bei Verfahren wie dem intermittierenden Einmalkatheterismus liegt der Schlüssel einer erfolgreichen Infektionsprävention in der qualifizierten Patientenanleitung durch geschultes Fachpersonal. In der Anleitung muss dem Patienten eindringlich die Bedeutung der aseptischen Vorgehensweise näher gebracht werden.

Bei der Versorgung von Harndauerableitung im außerklinischen Bereich gilt gleiches, beobachtet man in der täglichen Praxis immer wieder, dass Urinbeutel ausgewaschen werden, dass deren Tragedauer überschritten wird etc. Derartiges Vorgehen verursacht immense Kosten.

Material

Nicht zu unterschätzen ist die Auswahl des Kathetermaterials. Nach Anlage einer transurethralen Dauerableitung ist die extraluminale Keimaszension entlang der sich bildenden mukopurolenten Schicht unausweichlich. Als Kasuistik zu katheterassoziierten Harnwegsinfektionen muss das Augenmerk auf Inkrustationen und Obstruk­tionen des Katheters gelegt werden. Langzeitkatheterisierte Patienten weisen ein Obstruktionsrisiko von bis zu 40% auf (Kunin 1987). Unerkannte Obstruktionen führen zur Bakteriämie, Pyelonephritis bis hin zur Sepsis. In der Kombination Obstruktion – Infektion ist nur eine geringe Keimzahl erforderlich, um einen schweren Infekt auszulösen. Obstruktionen werden mehrheitlich durch Inkrustationen hervorgerufen. Bei Inkrustationen handelt es sich um mineralisierte Biofilme. Weitere Ursachen für katheterassoziierte Harnwegsinfektionen sind Läsionen als Folge von Traumatisierungen mit Infektfolge des unteren Harntraktes.

Pflege

Große Bedeutung muss letztlich der Pflege des gesamten Ableitungssystems beigemessen werden, da mit zunehmender Dauer der Ableitung das Infektionsrisiko steigt. An dieser Stelle sei darauf verwiesen, dass traditionelle Arbeitstechniken wie prophylaktische Blasenspülungen oder intermittierendes Abklemmen des Dauerableitungssystems zum Zweck des Blasentrainings keinen Platz im modernen Um­gang mit Harnableitungssystemen mehr haben.

Methode

Prävention beginnt mit der Auswahl des geeigneten Harnableitungsverfahrens und des entsprechenden Kathetermaterials.

In der Rangfolge der Indikationen zur Harndrainage ist folgendes Vorgehen zu empfehlen:

1. intermittierender Einmalkatheterismus

2. suprapubische Blasenpunktionsfistel

3. transurethraler Dauerkatheterismus

Der intermittierende Katheterismus hat sich bei Betroffenen mit neurogener Blasenfunktionsstörung als Standardtherapie durchgesetzt. Für eine lebenslange Versorgung werden an Katheter für den intermittierenden Einmalkatheterismus spezielle Anforderungen gestellt.

In der Auswahl der Kathetermaterialien ist beim Einsatz von Einmalkathetern zur intermittierenden Blasenentleerung darauf zu achten, dass eine atraumatische Katheterführung und geringe Reibungswiderstände in der Harnröhre gewährleistet sind.

Bei der Verwendung einer transurethralen Harndauerableitung ist es besonders wichtig, bei der Langzeitdrainage auf Material wie Silikon zu achten, da Silikon einerseits eine glatte Oberfläche besitzt und andererseits sehr flexibel ist. Latex sollte generell nur zur Kurzzeitdrainage (maximal 5 Tage) eingesetzt werden. Im Rahmen der Infektprävention ist eine sterile und atraumatische Anlage- bzw. Wechseltechnik selbstverständlich.

Der Katheterismus der Harnblase stellt einen minimal invasiven Eingriff dar. Grundsätzlich besteht die Gefahr der Keimverschleppung ins Blaseninnere. Angelehnt an die Bedingungen eines operativen chirurgischen Eingriffs, ist die Schaffung steriler Arbeitsbedingungen zu fordern. Da Katheteranlagen und Katheterwechsel nicht in speziell desinfizierten Operationsräumen durchgeführt werden, ist ein standardisiertes Arbeitsmaterial, das optimale Bedingungen außerhalb von Clean-Arbeitsräumen schafft, eine unausweichliche Grundanforderung.

Versorgungssets schaffen die Bedingungen für die Erfüllung des Anspruchs absoluter Asepsis beim Katheterisieren. Die Materialausstattung ist nur so gut, wie der Mensch, der sie einsetzt. So ist neben dem standardisierten Arbeitsmaterial auch ein systematischer genormter Arbeitsablauf zu garantieren. Die Konzipierung der Ausbildung in Pflege und Medizin schafft die Grundlagen hierfür, indem ein einheitliches Vorgehen beim Katheterisieren empfohlen und gelehrt wird. Klinische Einrichtungen verfügen in der Regel über Versorgungsstandards, die das geforderte Qualitätsniveau sicherstellen. In der ambulanten Pflege gelten die identischen Richtlinien. Der Nachweis von Standards ist hier, auch unter haftungsrechtlichen Aspekten, ein integraler Bestandteil der Qualitätskontrolle.

Im Rahmen der Sicherstellung des aseptischen Vorgehens wurden durch die CDC 1997 zur Prävention katheterassoziierter Harnwegsinfektionen folgende Empfehlungen fixiert:

„Kategorie I:

• aseptisches und atraumatisches Katheterisieren durch geschultes Personal

• strenge Indikationsstellung für Blasenkatheter

• Händedesinfektion vor und nach der Manipulation am Katheter oder

   Drainagesystem

• aseptische Katheterisierung mit einem sterilen Katheterisierungsset

• ........“ 1

Mit der Nutzung eines empfehlungskonform konfektionierten Sets werden die hygienischen Grundanforderungen erfüllt.

Die Bereitstellung eines Versorgungssets hat mehrere Vorteile:

1. Das Versorgungsset garantiert, dass alle benötigten Materialien kompakt zur Ver-fügung stehen. Ein mühseliges Zusammensuchen entfällt. Dieser Aspekt erlangt besonders in urologischen Notfallsituationen besondere Bedeutung, da mit der Versorgung des Betroffenen unverzüglich begonnen werden kann.

2. In Kliniken sowie im Alten- und Pflegeheimbereich wird weiterhin der Lagerbedarf reduziert. Nicht erforderliche Rüstzeiten des benötigten Materials ermöglichen den qualifikationsgerechten Einsatz der Pflegekraft.

3. In der ambulanten Patientenversorgung ist das Material kompakt und einsatzbereit vorhanden. Hygienische Anforderungen können im außerklinischen Bereich durchgesetzt werden.

Da der Katheterismus einen invasiven Eingriff darstellt, bedarf er immer einer ärztlichen Anordnung. Dem Arzt obliegt damit die Anordnungsverantwortung.

Das Einbringen eines transurethralen Katheters ist an die Pflegekraft delegierbar. In diesem Augenblick greift die Durchführungsverantwortung. Die Pflegekraft ist für den fachgerechten Einsatz des Materials mit dem Ziel der Vermeidung von Schädigungen des Patienten verantwortlich. Das Versorgungsset schafft durch seine geprüften und zugelassenen Materialien die entsprechende Versorgungssicherheit auf Medizinproduktseite.

Was kann neben der strikten Einhaltung der bestehenden Richtlinien präventiv getan werden?

• Generell ist ein unnötiges Katheterisieren zu vermeiden.

• Weiterhin ist im Falle einer Dauerableitung generell eine Reduzierung der

  Katheterliegezeit anzustreben.

• Eine prophylaktische Gabe von Antibiotika wird wegen möglicher Resistenzentwicklung nicht empfohlen. Der Einsatz von Antibiotika sollte auf symptomatische Infekte beschränkt bleiben.

• Empfohlen wird weiterhin der symptomorientierte Katheterwechsel bei

   Langzeitkatheterismus.

• Die Harnansäuerung durch Getränke oder entsprechende Medikamente dient

   der Inkrustationsprophylaxe.

Zur Gewährleistung eines fachgerechten Umgangs mit Harndrainagesystemen müssen folgende Forderungen erfüllt werden:

• klare Indikation

• Aufklärung des Patienten

• Sachkunde

• standardisierte Technik

• standardisiertes Arbeitsmaterial

• regelmäßige Fortbildung

Prävention von katheterassoziierten Harnwegsinfektionen bedeutet einen nicht unerheblichen Sparbeitrag der Behandlungskosten. Nicht benötigte Antibiotika, nicht erforderliche Operationen von Harnröhrenstrikturen usw. sind nur zwei Beispiele.

Autor: Dietmar Hegeholz

Fachkrankenpfleger Hamburg

Bei Fragen zum Artikel wenden Sie sich bitte an die Redaktion von AirMediPlus. (redaktion@airmediplus.de), die Ihre Anliegen gerne an den Autor weiterleitet.

Zitat:

1 Vergleiche Prof. Ingo Füsgen, „Der katheterassoziierte Harnwegsinfekt“ in „notabene medici“ 3/2003, Seite 109